Bahwa untuk menerbitkan Akta Pernikahan Terlambat guna mengurus pensiun pemohon. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas pemohon dengan hormat memohon agar pengadilan Negeri Manokwari, Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini sudilah kiranya menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan pemohon saya seluruhnya
2. Menyatakan perkawinan saya dengan bapak/ saudara Lukas Rumadas (Almarhum), di jemaat GKI Ottow Geisler Klasis Manokwari Pada Hari Jumat 09 Januari 2004.
3. Memerintahkan kantor dinas Kependudukan dan Capil Kabupaten Manokwari untuk mendaftarkan/ mencatat perkawinan tersebut dan menerbitkan Akta Perkawinan dengan Bapak/saudara Lukas Rumadas (Almarhum) dan juga menerbitkan Akta Nikah Terlambat guna mengurus pensiun pemohon dan pengurusan lainnya yang diperlukan oleh pemohon   kemudian hari.
4. Menyatakan biaya perkara ditanggung oleh saya sebagai pemohon.
Demikian surat permohonan saya ajukan atas perhatian dan kebijakannya disampaikan terima kasih.