Dengan ini memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Manokwari untuk menerima, memeriksa Permohonan Pemohon dengan beberapa alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Ujung Pandang (sekarang Makassar), pada tanggal 05 Maret 1980, anak perempuan dari Susanto Pirono dan Yenny The, sebagaimana bukti dari Akta Kelahiran Nomor : 196/C, tertanggal 08 April 1980, dari kantor Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Ujung Pandang (fotocopy terlampir) ;
2. Bahwa Pemohon berkeinginan mengubah/menambah nama Pemohon dengan alasan agar sesuai dengan nama keluarga Pemohon dan sesuai dengan pelbagai dokumen berkas yang telah diterbitkan dan digunakan. Adapun nama yang Pemohon kehendaki dari nama asal MARIANY, diubah/ditambah menjadi MARIANY PIRONO ;
3. Bahwa penambahan nama PIRONO pada nama utama MARIANY, telah digunakan dalam sebagian besar dokumen pribadi seperti KTP, akta nikah, kartu keluarga, akta perusahaan, rekening bank, sertipikat, asuransi jiwa, dan dokumen resmi lainnya.
4. Bahwa tujuan permohonan perubahan/penambahan nama ini adalah untuk mendapatkan dasar hukum penggunaan nama dimaksud dalam dokumen resmi dan untuk penyesuaian dengan dokumen pribadi yang telah dibuat seperti disebutkan pada butir 3 (tiga) ataupun dokumen pribadi lainnya yang akan diterbitkan.
5. Bahwa tujuan dari permohonan ini adalah untuk mendapatkan penerbitan akta perubahan/penambahan nama dari MARIANY menjadi MARIANY PIRONO, pada kantor Catatan Sipil Kabupaten Manokwari.

Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Manokwari agar menunjuk Hakim untuk memeriksa permohonan ini dan kiranya berkenan menjatuhkan putusan sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk selanjutnya secara sah menggunakan penambahan nama PIRONO pada MARIANY, sehingga menjadi MARIANY PIRONO ;
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Manokwari untuk mengirimkan salinan Penetapan kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Manokwari untuk dicatatkan pada register dan untuk peruntukannya ;
4. Membayar biaya perkara yang timbul akibat permohonan ini.