Dengan ini memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Manokwari untuk menerima,

Memeriksa Permohonan Pemohon dengan beberapa alasan sebagai berikut ;

1. Pemohon lahir dengan menggunakan nama YETTA RUMBEWAS sesuai akte kalahiran
2. Setelah menikah dengan Alm. ISMAIL SAIYOF berubah nama menjadi RAHIMA RUMBEWAS
3. Bahwa perubahan nama RAHIMA RUMBEWAS telah digunakan dalam sebagian dokumen pribadi seperti KTP, Rekening bank, PASPORD , dan dokumen resmi lainnya
4. Bahwa tujuan permohonan perubahan nama ini adalah untuk mendapat dasar hukumpenggunaan nama di maksud dalam dokumen resmi dan untuk penyesuain dengan dokumen pribadi yang telah dibuat seperti disebutkan pada butir 3 ( tiga ) ataupun dokumen pribadi lainnya yang akan diterbitkan
5. Bahwa tujuan dari permohonan ini adalah mendapatkan paspord perubahan nama dari nama YETTA RUMBEWAS menjadi RAHIMA RUMBEWAS pada kantor DIRJEN IMIGRASI.

Berdasarkan urain tersebut diatas, pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Manokwari agar Menunjuk Hakim untuk memeriksa Permohonan ini dan kiranya berkenan menjatuhkan putusan sebagai berikut;

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk Seluruhnya
2. Memberikan Ijin kepada Pemohon untuk selanjutnya secarah sah menggunakan perubahan nama YETTA RUMBEWAS menjadi RAHIMA RUMBEWAS
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Manokwari untuk mengirimkan salinan Penetapan kantor DIRJEN IMIGRASI untuk perubahan nama di Paspord
4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara yang timbul akibat pemohon ini.

Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, pemohon sampaikan terima kasih