Denganhormat

Yang bertandatangandibawahini :

N a m a : SUPARDI

Pekerjaan : Wiraswasta

A g a m a : Islam

A l a m a t : Prafi SP V untuk sementara alamat di H.Moh.Naki.SH depan Masjid Nurul Fatah Reremi Puncak Komplek Mano rian

selanjutnya di sebut sebagai PEMOHON

Dengan ini mengajukan Permohonan sebagai berikut :

Pemohon mempunyai seorang istri yang bernama SUKARNI dengan alamat Prafi SP V . Bahwa dari hasil perkawinan Pemohon bersama istri SUKARNI telah mempunyai seorang Putra Yang Bernama DONI PRATAMA.

Bahwa pada tanggal 30 Juli 2014 di Manokwari telah lahir seorang putri yang bernama DEWI AMANATUS SOLEKAHlahirdari orang tuakandung yang bernama TRI MULYANTO (suami) dan LESTARI(istri).

Bahwa orang tua anak kandung tersebut tidak mampu atau ekonominya sangat lemah serta tidak mempunyai pekerjaan yang tetap maka anak tersebut diserahkan agar diangkat sebagai anak angkat Pemohon Bahwa sejak anak tersebut diserahkan kepada pemohon kami sangat menyayangi seperti anak kandung sendiri sehingga dalam akte kelahiran maupun dalam kartu keluarga anak tersebut telah tercantumkan sebagai anak kandung pemohon.

Selanjutnya untuk membuktikan penyerahan anak tersebut kepada pemohon maka oleh orang tuanya telah membuat surat pernyataan penyerahan anak tanggal 1 Januari 2016.

Bahwa untuk mengesahkan dan mendapatkan kepastian hokum terhadap anak tersebut sebagai anak angkat pemohon maka pemohon membutuhkan suatu penetapan dari Pihak pengadilan.

Berdasarkan hal-hal yang pemohon uraikan diatas, maka pemohon mohon agar bapak Ketua Pengadilan Negeri Manokwari atau Hakim yang memeriksa permohonan ini untuk menetapkan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon seluruhnya
2. Menetapkan anak yang bernama DEWI AMANATUS SOLEKAH lahir di Manokwari pada tanggal 30 Juli 2014 tersebut sebagai anak kandung pemohon sendiri dan mengasuhnya sampai dewasa menurut hukum.
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Hormat Pemohon

S U P A R D I

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertandatangan dibawah ini:

N a m a : TRI MULYANTO

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Oransbari di sebutsebagaipihakpertama

Selanjutnya

Nama : SUPARDI

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama :Islam

Alamat : Prafi SP V selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak pertama telah menyerahkan putrinya yang bernama NAJWA EKSA FITRIANI kepada pihak kedua pada tanggal 1 Januari 2016 untuk diangkat sebagai anak kandung sendiri oleh pihak kedua.

Pasal 1

Pihak pertama dengan sadar dan ikhlas tidak ada paksaan dari manapun untuk menyerahkan anak yang bernama NAJWA EKSA FITRIANI kepada pihak kedua untuk diangkat sebagai anak kandung sendiri oleh pihak kedua dan pihak pertama tidak akan meminta kembali anak tersebut sampai kapanpun.

Pasal 2

Pihak kedua telah menerima dengan senang hati anak yang bernama NAJWA EKSA FITRIANI dan akan mengasuhnya serta membimbingnya seperti anak kandung sendiri.

Demikian surat pernyataan penyerahan anak ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari manapun serta saya bersedia dituntut dimuka pengadilan jika dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Manokwari

TRI MULYANTO dan LESTARI